Farmakološko zdravljenje
Zakaj in kaj morate vedeti o zdravilih
Pomembno je, da si pridobite osnovno znanje o farmakoloških metodah zdravljenja, saj ste kot strokovnjak vključeni v obvladovanje demence, četudi niste zdravnik. Razumeti morate, kako delujejo zdravila, kakšni so njihovi potenciali in nevarnosti in kako jih lahko zdravniki uporabijo za izboljšanje kakovosti življenja oseb z demenco. Vseeno pa je enako pomembno vedeti, da so zdravila le osnova za obvladovanje demence, da so njihovi učinki omejeni in da je treba farmakološko obravnavo dopolniti z nefarmakološkimi metodami.
Vrste farmacevtskih učinkovin, ki se uporabljajo pri demenci
Nekatere farmakološke učinkovine so posebej odobrene za izboljšanje ali stabilizacijo kognitivnih simptomov in vsakodnevnih aktivnosti pri demenci. Ta skupina zdravil se imenuje »zdravila za zdravljenje demence«. Sem spadajo zaviralci acetilholinesteraze in memantin.
Druge vrste zdravil se lahko uporabljajo za zdravljenje vedenjskih simptomov pri demenci, kot je apatija ali vznemirjenost, vendar se uporabljajo tudi pri psihiatričnih motnjah (depresija, tesnobnost, shizofrenija). Ta zdravila so antidepresivi in antipsihotiki (glej spodnjo sliko).
Vseeno pa so lahko potrebna tudi dodatna zdravila za zdravljenje drugih sočasnih stanj, kot je diabetes ali hipertenzija, in ki niso specifična za demenco.
Zdravila za zdravljenje demence
Zaviralci acetilholinesteraze in memantin se uporabljajo za zdravljenje ključnih simptomov demence, kot so motnje spomina in pozornosti ali upad zmožnosti izvajanja vsakodnevnih aktivnosti. Tem zdravilom je skupno to, da delno popravljajo spremembe v kemijskih spojinah, ki so v možganih prisotne pri komunikaciji med nevroni (glej spodnje poglavje o nevrotransmiterjih).
Zaviralci acetilholinesteraze nadoknadijo primanjkljaj acetilholina, kar je značilno zlasti pri Alzheimerjevi bolezni in bolezni Lewyjevih telesc. Memantin zmanjša toksične učinke glutamata, ki se v večji količini sprosti iz degenerirajočih živčnih celic.
Obširne klinične raziskave so pokazale, da inhibitorji acetilholinesteraze in memantin prinašajo koristi za kognitivne sposobnosti in opravljanje vsakodnevnih aktivnosti. Vendar pa so učinki omejeni. Pri osebah z demenco, ki se zdravijo s temi zdravili, je poslabšanje manj izrazito kot pri tistih, ki se ne. Ta razlika je primerljiva upadu kognitivnih zmožnosti v obdobju enega leta.
Kako delujejo zdravila za zdravljenje demence?
Obstajata dve pomembni snovi, ki prenašata signale (nevrotransmiterji) in prispevata k ustreznemu delovanju možganov – acetilholin in glutamat. Pri Alzheimerjevi bolezni so nevroni, ki proizvajajo acetilholin, eni izmed prvih, ki izginejo. Acetilholina v možganih se ne da nadomestiti s hrano ali v obliki jemanja tablet ali injekcij. Način za povišanje količine acetilholina v možganih je, da se inhibira encim, ki ga inaktivira, tako da ga razbije na stikih med nevroni. Ta encim se imenuje acetilholinesteraza. Na voljo so trenutno tri učinkovine, ki lahko začasno zaustavijo ta encim: donepezil, galantamin, rivastigmin. Ta zdravila se imenujejo zaviralci acetilholinesteraze (krajše: zaviralci holinesteraze). Uporabijo se lahko v zgodnji in zmerni fazi Alzheimerjeve bolezni. Njihovi najpogostejši stranski učinki so odvisni od odmerka in obsegajo slabost, bruhanje, drisko in nespečnost. Memantin je učinkovina, ki zmanjša čezmerne in toksične učinke glutamata, tako da zapre mesta prejema (receptorje), kadar jih preplavi prenašalec. Memantin se uporablja v bolj poznem stadiju Alzheimerjeve bolezni. Ima malo stranskih učinkov, npr. omotica in glavobol.
Kakšne učinke imajo zdravila za zdravljenje demence?
Glavni učinek zaviralcev acetilholinesteraze na kognitivne zmožnosti ni izboljšanje, tj. boljše funkcioniranje, temveč zmanjšanje upada v primerjavi z neučinkovito spojino (placebom). Na primer, v Kratkem preizkusu spoznavnih sposobnosti (KPSS), ki obsega 30 točk, osebe z demenco, ki niso zdravljene, izgubijo med 2 in 3 točkami na leto. Takšen upad se nadomesti z zdravljenjem z zaviralcem holinesteraze, tako da kognitivne sposobnosti ostanejo približno enake v obdobju enega leta. Memantin ima podobne, a rahlo šibkejše učinke na kognitivne sposobnosti. Ker obe zdravili delujeta z različnimi mehanizmi, se lahko za izboljšanje učinkovitosti uporabi kombinacija zaviralcev acetilholinesteraze in memantina.
Kako se meri učinkovitost zdravil za zdravljenje demence?
Učinkovitost zaviralcev acetilholinesteraze ali memantina se izmeri tako, da se v času zdravljenja nadzirajo kognitivne sposobnosti in vsakodnevne aktivnosti z uporabo kognitivnih testiranj (npr. Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti – KPSS) in pogovorov z negovalci. Od rezultatov teh testiranj in pogovorov je običajno odvisno predpisovanje zdravil za zdravljenje demence in povračila stroškov zanje s strani zdravstvenih zavarovalnic. Rezultati morajo pokazati izboljšanje ali stabilizacijo.
Antidepresivi in antipsihotiki
V času bolezni se pri več kot 80 odstotkih oseb z demenco razvijejo vedenjske motnje, ki lahko zahtevajo zdravljenje. Če je mogoče, se najprej uporabijo nefarmakološke metode. Če pa so vedenjske motnje resne ali postanejo nevarne za osebo ali druge in je potrebno takoj ukrepati, se zdravljenju z zdravili ni mogoče izogniti. Depresijo ali apatijo se lahko poskusi zdraviti z antidepresivi. Druge vrste vedenjskih sprememb (npr. vznemirjenost) ali simptomi psihoze (npr. halucinacije) lahko zahtevajo zdravljenje z antipsihotiki. Težava s temi zdravili je, da povzročajo močne stranske učinke, vključno s cerebrovaskularnimi poškodbami (kapmi) in večjo smrtnostjo (nevarnostjo za smrti). Osebe z demenco z Lewyjevimi telesci so zlasti občutljive na stranske učinke antipsihotikov.
Kaj si je treba zapomniti?
»Zdravila za zdravljenje demence« (zaviralci acetilholinesteraze in memantin) se uporabljajo za izboljšanje ali stabilizacijo kognitivnih simptomov in vsakdanjih aktivnosti pri demenci. Zdravila za zdravljenje demence delno popravijo spremembe v kemičnih snoveh (večinoma nevrotransmiterjih acetilholinu in glutamatu), ki v možganih omogočajo komunikacijo med živčnimi celicaminevroni. Pri osebah z demenco, ki se zdravijo s temi zdravili, je bilo zaznano manjše poslabšanje kot pri tistih, ki se ne.
Antidepresivi in antipsihotiki zdravijo vedenjske simptome pri demenci, kot sta apatija ali vznemirjenost. Antipsihotiki imajo lahko resne stranske učinke, vključno s kapjo in večjo smrtnostjo, najbolj občutljive na to pa so osebe z demenco z Lewyjevimi telesci.
Memantin
Memantin je odobren za pozen stadij Alzheimerjeve bolezni, a se včasih uporablja tudi v obdobju pred njim. Osebe ga prenašajo izjemno dobro. Omotica in glavobol sta redka stranska učinka. Začetni odmerek je 5 mg enkrat dnevno in se povečuje za 5 mg tedensko do največ 20 mg enkrat dnevno, kar osebe običajno dobro prenašajo.
Terapija s kombinacijo zdravil
Ker zaviralci acetilholinesteraze in memantin delujejo z različnimi mehanizmi, se lahko za povečanje učinkovitosti uporabi terapija s kombinacijo obeh.
Kriteriji za predpisovanje
Predpisovanje zaviralcev acetilholinesteraze in memantina običajno uravnava zdravstveno zavarovanje in je odvisno od diagnoze in rezultatov kognitivnega testiranja (običajno Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti – MMSE). Zdravila predpisujejo splošni zdravniki ali zdravniki s posebno specializacijo (pogosto nevrologi in psihiatri). Ti kriteriji se razlikujejo med državami.
Farmakološko zdravljenje razpoloženja in vedenjskih težav pri osebah z demenco
Depresija je zelo pogost simptom pri osebah z demenco in jo je treba ustrezno zdraviti. Antidepresiva trazodon ali mirtazapin sta primerna za bolnike z depresijo in sočasno nespečnostjo. Citalopram ali sertralin sta lahko učinkovita pri bolnikih, ki trpijo za tesnobnostjo ali depresijo brez nespečnosti.
Atipični antipsihotiki (tiaprid, kvetiapin) v najnižjem odmerku so indicirani pri zdravljenju vedenjskih motenj (npr. vznemirjenost) in simptomov psihoze (npr. halucinacij). »Začni z malim in nadaljuj počasi.«
Reference in dodatna literatura
- Cummings J, Gee G, Ritter A et al. Alzheimer’s disease drug development pipeline: 2020. Alzheimer’s Dement 6: e12050, 2020
- Hampel H, Mesulam MM, Cuello AC,et al. The cholinergic system in the pathophysiology and treatment of Alzheimer's disease. Brain 141: 1917–1933, 2018
- Hort J, O'Brien JT, Gainotti G, Pirttila T, Popescu BO, Rektorova I, Sorbi S, Scheltens P. EFNS Scientist Panel on Dementia: EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer's disease. Eur J Neurol 17,1236-48, 2010
- Knopman DS, Jones dT, Greicius MD. Failure to demonstrate efficacy of aducanumab: An analysis of the EMERGE and ENGAGE trials as reported by Biogen, December 2019. Alzheimers Dement 17: 696-701, 2021
- Raina P, Santaguida P, Ismaila A, Patterson C, Cowan D, Levine M, Booker L, Oremus M. Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for treating dementia: evidence review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 148: 379–397, 2008
- Reisberg B, Doody R, Stöffler A, et al. Memantine Study Group: Memantine in moderate-to-severe Alzheimer’s disease. N Engl J Med 348: 1333–1341, 2003
- van de Glind EMM, van Enst WA, van Munster BC et al. Pharmacological treatment of dementia: a scoping review of systematic reviews. Dement Geriatr Cogn Disord 36: 211–228, 2013
- Winblad B, Engedal K, Soininen H, et al. A 1-year, randomized, placebo-controlled study of donepezil in patients with mild to moderate AD. Neurology 57: 489-495, 2001
- Yiannopoulou KG, Papageorgiou, SG. Current and Future Treatments in Alzheimer Disease: An Update. J Cent Nerv Syst Dis 12, 1179573520907397, 2020