Нефармакологични терапии
Съвременнaтa фармакологичнa терапия допринася малко за подобряването на качеството на живот на хората с деменция. Те трябва да бъдат съпътствани от нефармакологични интервенции, които имат потенциала да подобрят или поддържат качеството на живот чрез:
● подсилване или стабилизиране на функционалната способност
● компенсиране на трудностите
● редуциране на бариерите
● засилване на комуникацията
● редуциране на промененото поведение
● осигуряване на защитена и подкрепяща среда
● подсигуряване на физическо, психическо и духовно благополучие
Важно е да се отбележи, че симптомите на деменция – предимно промяната на поведението (напр. апатия, превъзбуда, раздразнителност, хиперактивност) – често са предизвикани от незадоволени нужди, неподходящи стилове на комуникация, самота и скука – причини, които могат да се модифицират.
Кои видове нефармакологични интервенции са налични?
Шест основни форми на нефармакологични интервенции могат да бъдат разграничени според техните цели и стратегии.
1. Интервенции, ориентирани към познавателната сфера
Когнитивна стимулация: ангажираност с разнообразни дейности и дискусии, обикновено под формата на групови сеанси, водени от обучен координатор и стремящи се към генерално подобряване на когнитивните и социални функции.
Когнитивен тренинг: ръководена практика върху набор от задачи, насочени към специфични когнитивни функции като памет, скорост на обработване на информация или зрително-пространствени способности. Когнитивното обучение може да включва учене чрез стратегии за памет (мнемонтехники) и може да се прилага индивидуално или в групови сесии.
Реминисценция: припомнянето на събития от живота на човек; обикновено включва седмични групови срещи, в които участниците биват окуражавани да говорят за минали събития, които често биват придружавани от снимки, музика или предмети от домакинството. “Книги за живота” са индивидуални колекции от важни събития на хартиен или електронен носител.
Логопедична терапия: трениране на речеви и езикови умения с цел подобряване на вербалната и невербална комуникация.
2. Функционално фокусирани интервенции
Когнитивна рехабилитация: индивидуализиран подход, при който се идентифицират важни лични цели и терапевтът работи с човека и неговото семейство за разработването на стратегии за постигането на тези цели; разработването и прилагането на компенсаторни стратегии е ключова характеристика.
Трудова терапия: разглежда всички аспекти от ежедневието, включително базисни и комплексни дейности, образование, работа и домакински задължения, игра и почивка, социално участие. Трудовият терапевт подкрепя хората да останат активни и независими в ежедневните си дейности, колкото може по-дълго, включително поддръжка на дома, подготвяне на храната, пазаруване, мобилност, управление на финансите и комуникация. Трудовият терапевт може да се възползва от устройства за помагащи технологии.
Помагащи технологии:целта е да се поддържа здравословна и безопасна среда; хората с деменция да се подпомагат да живеят независимо; да не са подложени на стрес и така да се облекчи работата и на болногледачите; лицата с деменция да се подпомагат в поддържането на когинитивно ниво, повишаване качеството на живот и отлагането на институциализирането максимално дълго. Типове технологии за хората с деменция включват устройства за безопасност; помощни средства за памет; пособия за социални контакти; устройства, подпомагащи ежедневните задачи; терапевтични технологии и тренировъчни програми за професионалисти. Виртуалната и разширената реалност са примери за важно и развиващо се направление в тази област.
Модификации на околната среда: Подходящият за хората с деменция дизайн и адаптации във физическата среда могат да включват осветление, подови повърхности, стълби, сядане, познатост на средата, подреждане на предметите, управление на звука и сигнали, улесняващи ориентацията.
3. Поведенечски фокусирани интервенции
Модификация на поведението: модификация на обстоятелствата или събитията, които задействат целевото поведение, подбуждане към желаното поведение, утвърждаване на рутинно поведение, техники за релаксации и обучение на умения за комуникация.
Когнитивно-поведенческа терапия: тази техника се използва, за да редуцира депресията и тревожността при хората с деменция. Фокусът не е върху модифицирането на дисфункционални мисли, но върху запознаването със смислени и приятни занимания.
4. Емоционално фокусирани интервенции
Музикална и танцова терапия, арттерапия: слушането или изпълняването на музика; креативни дейности;
Валидиране: емпатия и признаване на субективните гледни точки на хората с деменция;
Ароматерапия, мултисензорна стиумулация: уотребяват се етерични масла за релаксация и сън; за засилването на усещането се добавят осветление, цветове, допир, аромати и звуци.
5. Физически фокусирани интервенции
Физически упражнения;съобразени с физическите възможности на лицето с деменция; целта е да се поддържа умерена физическа активност, да се правят упражнения за сила, гъвкавост и баланс пет пъти седмично по 30-45 минути.
6. Интервенции, фокусирани върху болногледачите
Групи за подкрепа на болногледачите: целта е да се подобри способността на болногледачите да се справят с трудностите свързани с деменцията. Обикновено такива програми комбинират информация за деменцията с практически задачи за решаване, специфично отнасящи се към промяната на поведението, справянето със стреса, правни и финансови съвети.
При кой стадий на деменция трябва да се използват нефармакологични интервенции?
Различните типове нефармакологични интервенции могат да бъдат най-уместни при специфични стадии на деменцията. При леката деменция интервенциите, които са насочени към когнитивните способности и ежедневните дейностите са най-полезни. При умерената деменция интервенциите, при които фокуса е върху поведението, са уместни. При тежката деменция нефармакологичните интервенции, които се грижат за благополучието на пациента са много необходими. Физическата активност, използването на помагащи технологии и групите за подкрепа на болногледачите са особено важни при всички стадии.
Ефикасност при нефармакологични интервенции
Интервенции, фокусирани върху когницията (познавателната дейност)
Когнитивна стимулация
Многобройни изследвания показват, че програмите за когнитивна стимулация са от полза за познавателните функции при хора с лека и умерена деменция в по-голяма степен, отколкото което и да е лекарство. Ефектът от тези програми продължава до три месеца след края на всеки терапевтичен курс. Отбелязва се подобрение в това как самите хора с деменция оценяват качеството си на живот и благополучието си, а близките отбелязват подобрение в качеството на комуникацията и социалните взаимоотношения. Когнитивната стимулация не води до подобрение в настроението, ежедневното функциониране и промените в поведението. Традиционните и компютърно-базираните форми на стимулация са еднакво ефективни.
Когнитивен тренинг
При хора с леко когнитивно нарушение компютърно-базирани когнитивни тренинги водят до умерени ефекти върху общото когнитивно функциониране, паметта и вниманието. При хора с деменция са забелязани слаби ефекти върху общата когниция. Липсата на видими значителни ползи от когнитивните тренинги може да се дължи на проблеми с методологията. По-специално, някои от постигнатите резултати може да не са уловени от използваните показатели.
Реминисцесна терапия
При хора с деменция реминисценсната терапия има малък ефект върху когнитивните функции и умерен ефект върху симптомите на депресия. По-възрастните хора с деменция, които са институциализирани, показват по-изразено подобрение на симптомите на депресия отколкото тези, които живеят в общоността.
Логопедична терапия
За хората с езикови варианти на фронтотемпорална деменция (предимно семантична деменция и първична неплавна афазия) логопедичната терапия би могла да бъде много полезна. Тя им помага да регулират речевите си затруднения и да усвоят алтернативни наични за комуникация. Хора с първична неплавна афазия, които в продължение на 11 месеца посещават логопедична терапия веднъж седмично, успяват да съхранят способността си за назоваване на предмети.
Функционално фокусирани интервенции
Когнитивна рехабилитация
При хора с лека до умерена деменция осем индивидуални сеанси за когнитивна рехабилитация, водени от специално обучен трудов терапевт, който провежда тези сеанси в домовете на участниците, показват значителни подобрения по отношение на изпълнението на предварително зададени цели.
Трудова терапия
Голяма част от контролираните проучвания показват, че трудовата терапия има положителни ефекти върху извършването на дейности от ежедневието и качеството на живот при хора с деменция, както и подобряване на уменията на болногледачите. В домовете за хора с деменция, участието в индивидуално значими дейности при хора с деменция редуцира проблемните поведения.
Помагащи технологии
По отношение на оценката на помагащите технологии само няколко проучвания са били проведени с пациенти с деменция; изследванията обикновено са много малко, а рандомизиран контролиран дизайн почти никога не се използва. Повечето от тези проучвания тестват устройства, които помагат за дейностите от ежедневието, мониторинг на безопасността и здравните грижи. Те включват локаторни устройства, автоматични дозатори за лекарства, автоматично осветление, опростени мобилни телефони и дистанционни за телевизия. Има силни доказателства за ефективността на устройства за нощно наблюдение (аларми при ставане от леглото, проследяващо устройство, автоматично нощно осветление, гривни с телеасистентност) за намаляване на инциденти като падане и нежелани излизания от дома. По-сложни устройства могат да се окажат объркващи и дразнещи за хора с нарушена когниция.
Модификация на околната среда
Премахването на ненужните предмети, опростяването на средата, поставянето на етикети върху предметите, употребата на контрастни цветове и умишленото поставяне на определени предмети могат да доведат до намаляване на нуждата от помощ в ежедневието и по този начин да насърчат самостоятелността на хората с деменция. Намаляването на звука може да редуцира нежеланото поведение. Домашната атмосфера на трапезарията и оформлението за самостоятелно ползване увеличават приема на храна и комуникацията. Използването на картинни модели и осигуряването на цветни чаши може да подпомогне поддръжката устната хигиена. Стрелките и знаците с думата “тоалетна” и картинка може да се окаже ефективна при насочването на хора с деменция да влязат и да използват тоалетната самостоятелно.
Поведенчески ориентирани интервенции
Управление на поведението
Управлението на поведението може да редуцира поведенческите промени. В проучване с хора с деменция, живеещи в общността такова обучение подобрява поведенческите промени и увеличава увереността на болногледачите, както и тяхното емоционално благополучие. При хора с поведенчески вариант на фронтотемпорална деменция, подходящи стратегии са: опростени социални ситуации, редуциране на шума и стимулациите, премахване на достъпа до проблематични предмети (напр. кредитни карти), подходящо подреждане в дома, преоткриване на стари хобита и игри, трудова- и музикo-терапия.
Когнитивно-поведенческа терапия
Тези психологическа терапия успява да редуцира симптомите на депресия и тревожност при хора с деменция.
Емоционално фокусирани интервенции
Музикoтерапия
При хора с деменция музикoтерапияta показва, че може да намали депресията, да засили социалните контакти, да поддържа перцептивно-двигателните умения. Музикoтерапияta може да намали депресивните симптоми и да облекчи тревожността.
Ароматерапия
При хора с деменция ароматерапията се използва за намаляване на поведенческите промени, подобрява съня и стимулира мотивацията. Резултатите от клинични проучванияса нееднозначни.
Валидиране
Резултатите от валидирането са нееднозначни. Някои проучвания успяват да покажат намаление на поведенческите промени и симптомите на депресия. Не се наблюдават обаче ефекти върху когнитивните способности или ежедневните дейности.
Мултисензорна стимулация
Мултисензорната стимулация има положителен ефект върху поведенческите промени и настроението по време на и след сеанса. Дългосрочни ползи и генерализации, както ефекти върху когнитивните функции и функционалната способност са нееднозначни.
Физически фокусирани интеревенции
Физическите упражнения подобряват физическото състояние на участниците и се свързват с намаляване на бремето върху болногледачите, заради поведенческите промени. Физическата активност също има значим ефект върху способността на хората с деменция да извършват ежедневните си дейности.
Интервенции, фокусирани върху болногледачите
Участието в групи за подкрепа, водени от професионалисти, подобрява настроението на болногледачите и намалява част от бремето им. Тези ефекти траят около 3 месеца след края на програмата. Обучението на болногледачи в модификация на поведението намалява поведенческите промени при хора с деменция. Фактори, асоциирани с успеха на групите за болногледачи, включват теоретична основа на интервенцията, активна роля на участниците, място за дискутиране на индивидуални проблеми и фокус върху управляването на поведенческите промени.
Литература
- Arntzen C, Holthe T, Jentoft R. Tracing the successful incorporation of assistive technology into everyday life for younger people with dementia and family carers. Dementia (London) 15: 646-662, 2014
- Bahar-Fuchs A, Clare L, Woods B. Cognitive training and cognitive rehabilitation for mild to moderate Alzheimer's disease and vascular dementia (Review). Cochrane Database Syst Rev CD003260, 2013
- Barton C, Ketelle R, Merrilees J, Miller B. Management of behavioral symptoms in frontotemporal and other dementias. Curr Neurol Neurosci Rep 16:14, 2016
- Chien LY, Chu H, Guo JL et al. Caregiver support groups in patients with dementia: a meta analysis. Int J Geriatr Psychiatry 26: 1086-1098, 2011
- Clare L, Linden DEJ, Woods RT et al. Goal-oriented cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer disease: A single-blind randomized controlled trial of clinical efficacy. Am J Geriatr Psychiatry 18: 928-39, 2010
- Dickson K, Lafortune L, Kavanagh J, et al. Non-drug treatments for symptoms in dementia: an overview of systematic reviews of non-pharmacological interventions in the management of neuropsychiatric symptoms and challenging behaviours in patients with dementia. London: Policy Innovation Research Unit, 2012
- Evans J, Brown M, Coughlan T, et al. A systematic review of dementia focused assistive technology. In: Kirosu M (editor) Human-Computer Interaction: Interaction Technologies. Cham: Springer 406-417, 2015
- Farrajota L, Maruta C, Maroco J, et al. Speech therapy in primary progressive aphasia: a pilot study. Dement Geriatr Cogn Disord Extra 2: 321-331, 2012
- Forbes D, Forbes SC, Blake CM, et al. Exercise programs for people with dementia. Cochrane Database Syst Rev CD006489, 2015
- Forrester LT, Maayan N, Orrell M et al. Aromatherapy for dementia. Cochrane Database Syst Rev CD003150, 2014
- García-Casal JA, Loizeau A, Csipke E, et al. Computer-based cognitive interventions for people living with dementia: a systematic literature review and meta-analysis. Aging Ment Health 21: 454-467, 2017
- Gitlin LN, Winter L, Hodgson MPD, Hauck WW. A biobehavioral home-based intervention and the well-being of patients with dementia and their caregivers. The COPE randomized trial. JAMA 304: 983-99, 2010
- Hill NTM, Mowszowski L, Naismith SL, et al. Computerised cognitive training in older adults with mild cognitive impairment or dementia: A systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry 174: 329-340, 2017
- Huang HC, Chen YT, Chen PY et al. Reminiscence therapy improves cognitive functions and reduces depressive symptoms in elderly people with dementia: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Med Dir Assoc 16: 1087-1094, 2015
- Ienca M, Fabrice J, Elger B, et al. Intelligent assistive technology for Alzheimer's disease and other dementias: a systematic review. J Alzheimer's Dis 56: 1301 – 1340, 2017
- Kortte KB, Rogalski EJ. Behavioural interventions for enhancing life participation in behavioural variant frontotemporal dementia and primary progressive aphasia. Int Rev Psychiatry 25: 237-245, 2013
- Neal M, Briggs M. Validation therapy for dementia. Cochrane Database Syst Rev CD001394, 2003
- Ojagbemi A, Owolabi M. Do occupational therapy interventions improve quality of life in persons with dementia? A meta-analysis with implications for future directions. Psychogeriatrics 17: 133-141, 2017
- Parker D, Mills S, Abbey J. Effectiveness of interventions that assist caregivers to support people with dementia living in the community: a systematic review. Int J Evid Based Healthc 6: 137-172, 2008
- Rao AK, Chou A, Bursley B, et al. Systematic review of the effects of exercise on activities of daily living in people with Alzheimer's disease. Am J Occup Ther 68:50-56, 2014
- Sánchez A, Millán-Calenti JC, Lorenzo-López L, Maseda A. Multisensory stimulation for people with dementia: a review of the literature. Am J Alzheimer's Dis Other Demen 28: 7-2013
- Smallfield S. Supporting adults with Alzheimer's disease and related major neurocognitive disorders and their caregivers: effective occupational therapy interventions. Am J Occup Ther 71: 7105170010p1-p4, 2017
- Tay KW, Subramaniam P, Oei TP. Cognitive behavioural therapy can be effective in treating anxiety and depression in persons with dementia: a systematic review. Psychogeriatrics 19: 264-275, 2019
- Travers C, Brooks D, Hines S, et al. Effectiveness of meaningful occupation interventions for people living with dementia in residential aged care: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep 14: 163-225, 2016
- Van-der-Steen JT, van-Soest-Poortvliet MC, van-der-Wouden JC, et al. Music-based therapeutic interventions for people with dementia. Cochrane Database Syst Rev CD003477, 2017
- Voigt-Radloff S, Ruf G, Vogel A, et al. Occupational therapy for elderly. Evidence mapping of randomised controlled trials from 2004-2012. Z Gerontol Geriatr 48: 52-72, 2015
- Woods B, Aguirre E, Spector AE, Orrell M. Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with dementia (Review). Cochrane Database Syst Rev CD005562, 2012
- Zeng Z, Deng YH, Shuai T, et al. Effect of physical activity training on dementia patients: a systematic review with a meta-analysis. Chin Nurs Res 3: 168-175, 2016