Geplante und vorausschauende Versorgung

Was ist ein Behandlungsplan?

Ein Behandlungsplan ist ein klarer, einfacher und präziser schriftlicher Plan. Er muss erklären

• was der Person fehlt
• Handlungsanweisungen für die Zukunft geben und
• Verfahren zur Verlaufskontrolle enthalten.

Der Plan soll Menschen mit Demenz, ihre Angehörigen und das interprofessionelle Team zur Zusammenarbeit anregen. Sie vereinbaren Behandlungsziele, stellen den Unterstützungsbedarf fest, definieren die notwendigen Handlungsschritte und evaluieren den Behandlungsfortschritt. Dies ist ein kontinuierlicher Prozess, kein einmaliger Vorgang. Der individuelle Behandlungsplan sollte aus einer personzentrierten Perspektive formuliert werden und sowohl die Sichtweise als auch die Bedürfnisse der Menschen mit Demenz und ihrer Angehörigen berücksichtigen. Informationen sollten in einer verständlichen Sprache festgehalten werden, so dass die Person mit Demenz sie verstehen kann. Ärzt:innen und Ärzte sollten Wiedervorstellungen alle drei bis vier Monate vorsehen, wenn sie eine medikamentöse Therapie durchführen. Die Verlaufskontrolle sollte eine Beurteilung der kognitiven Fähigkeiten, der Alltagsfunktionen, der körperlichen Verfassung, der Umgebungsgestaltung und der Unterstützungsangebote umfassen.

Warum ist Behandlungsplanung wichtig?

Demenz geht mit vielfältigen persönlichen und sozialen Beeinträchtigungen einher, die eine vielschichtige Behandlung erfordern. In der Regel ist ein interprofessionelles Team beteiligt (z.B. Allgemeinmediziner:innen, Fachärzt:innen, Gesundheits- und Krankenpfleger:innen, Sozialarbeiter:innen, Psycholog:innen, Ergotherapeut:innen, Physiotherapeut:innen, Logopäd:innen, Pharmakolog:innen). Die Beiträge dieser Akteur:innen müssen geplant werden. Planung ist entscheidend, um eine hohe Qualität in der Versorgung von Menschen mit Demenz zu erreichen und ihre Angehörigen zu unterstützen.

Wann sollte die Planung der Behandlung begonnen werden?

Die Behandlungsplanung sollte so bald wie möglich nach der Diagnose beginnen und mindestens einmal jährlich überprüft werden. Dabei sollten die Person mit Demenz und ihre An- und Zugehörigen einbezogen werden, um veränderte Bedürfnisse und Wünsche zu berücksichtigen.

Welche Vorteile hat die Behandlungsplanung?

Die Behandlungsplanung bietet eine Reihe von Vorteilen für Menschen mit Demenz, ihren Nahestehenden und das interprofessionelle Team. Sie verbessert die Lebensqualität von Menschen mit Demenz und ihrem sozialen Umfeld, reduziert herausfordernde Situationen, erhöht die Qualität der Behandlung, verbessert die Einhaltung von Behandlungsleitlinien, erhöht die Anwendung nicht-pharmakologischer Interventionen, reduziert die Häufigkeit von Pflegeheimaufnahmen, fördert die soziale Teilhabe in der Gemeinschaft und unterstützt die Behandlung von Folgeerkrankungen.

Bestandteile eines Behandlungsplans

Stichwort	Beschreibung
Diagnose prüfen	Ist die zu Beginn gestellte Diagnose korrekt? Wird sie von der Person mit Demenz und den versorgenden Angehörigen verstanden?
Angehörige unterstützen	Wer sind die pflegenden Angehörigen? Was sind ihre Wünsche und Bedürfnisse? Rechtliche und finanzielle Beratung
Medikationsliste durchsehen	Auf Polypharmazie achten Medikamente, die die kognitiven Fähigkeiten einschränken, reduzieren Absetzen unnötiger Medikamente
Risiken erkennen	Sind die pflegenden Angehörigen überfordert? Welche Belastungen bestehen gleichzeitig (Komorbidität)? Auf Überforderung achten
Auf neue Symptome achten	Sind neue Symptome aufgetreten? Werden sie angemessen behandelt?
Behandeln und helfen	Nutzen aller pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Behandlungsmöglichkeiten nutzen
Individualität und Selbstbestimmung sichern	Interessen, Hobbys, soziale Kontakte und Aktivitäten des Demenzkranken aufrechterhalten
Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung anregen	Was soll geschehen, wenn die Einwilligungsfähigkeit nicht mehr gegeben ist? Welche Entscheidungen sollen für das Lebensende getroffen werden?

Literatur und weiterführende Quellen

• Karen MR, & Lopez RP. Transitions in dementia care: Theoretical support for nursing roles. Online J Isues Nurs 17: 4, 2012
• Ledgerd R, Hoe J, Hoare Z, Devine M, Toot S, Challis D, & Orrell M. Identifying the causes, prevention and management of crises in dementia. An online survey of stakeholders. Int J Geriatr  Psychiatry 31: 638–647, 2016
• MacNeil Vroomen J, Bosmans JE, van Hout HPJ, de Rooij SE. Reviewing the definition of crisis in dementia care. BMC Geriatr 13, 10, 2013